来源：[db:来源] 时间：2022-11-18 08:32:10
居民基本医疗保险：是参保人在住院和门诊特殊治疗中纳入统筹基金支付范畴的费用，在起付标准以上的按一定比例给予报销。
以下内容是国内一个地级市的内部医保报销方案，其他地区应该都类似，可以参考一下。
最高支付限额：住院、门诊慢性病与门诊大病合并计算最高支付限额不得超过20万。
居民基本医疗保险三大目录报销比例
药品目录、诊疗项目、服务设施目录 : 甲类报销比例是100％、乙类报销比例是90％
材料 : 国产医用材料是80％ 进口医用材料是65％
举个例子：一个患者住院花费三万块钱。这三万块钱中甲类药花费1万元，乙类药花费1万元，用了国产医用材料5千元，进口医用材料5千元。那他的报销金额就是：
【10000*100％ 10000*90％ 5000*80％ 5000*65％】*医院对应报销比例=医保报销金额
这两个10000元分别对应的是甲类药和乙类药的花费，这两个5000元分别对应的是国产医用材料和进口医用材料。医院对应报销比例下面会具体讲。
居民医疗住院报销起付标准、报销比例：
就医类别
医院级别
起付标准
报销比例
第一次
第二次
住院
一级定点医院
200元
200元
90%
二级定点医院
400元
400元
85%
三级定点医院
800元
800元
75%
符合规定向上级医院转诊的住院起付标准连续计算（只支付差额部分）。向下级医院转诊不重复支付起付标准。
举个例子一个患者在一家三甲医院住院，报销的起付线是800元。就是假如你住院花费不到800元就不能报销，当然这个可能性很小。如果你花费超过了800元，超出部分就可以按照国家药品目录、诊疗项目、服务设施目录进行报销，当然按三大目录报销以后还要乘以三甲医院对应的75％的报销比例才是最终医保报销的金额。
居民门诊慢性病支付方式、比例
一：门诊慢性病一个病种，统筹基金不得超过1000元。
门诊慢性病两个及两个以上的病种，统筹基金不得超过2000元。
二：门诊慢性病统筹基金支付比例为75%。
三：门诊慢性病处方量为3个月。
四：门诊慢性病统筹支付用药范围：统一执行2017年版基本医疗保险目录。
五：门诊慢性病每年申报鉴定一次。
居民门诊慢性病病种（24种）
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
2、肺源性心脏病
3、高血压二期以上（含二期）
4、脑血管意外后遗症
5、肝硬化
6、慢性病毒性肝炎
7、慢性阻塞性肺疾病
8、糖尿病
9、糖尿病合并并发症
10、肾病综合征、慢性肾脏病三期及以上的门诊费非透析治疗
11、血友病
12、精神病
13、再生障碍性贫血
14、重型系统性红斑狼疮
15、类风湿性关节炎
16、甲状腺功能亢进或减退
17、帕金森氏综合征
18、癫痫
19、慢性中重度前列腺炎
20、恶性肿瘤的门诊非放化疗治疗
21、痴呆
22、重症肌无力
23、风湿性心脏病
24、耐多药结核病（MDR-TB）
居民门诊大病支付比例、病种
支付比例 : 诊大病统筹基金支付支付比例为85％
处方量 : 门诊大病的处方量为3个月
病种（７种）:
1、恶性肿瘤的门诊放化疗。
2、白血病的门诊治疗。
3、器官移植术后的门诊抗排异性治疗。
4、慢性肾功能衰竭的门诊维持性血液透析或腹膜透析治疗。
5、湿性年龄相关性黄斑病变。
6、儿童先天性白血病的门诊治疗。
7、儿童先天性心脏病的门诊治疗。
起付标准
费用区间
报销比例
15000元
0-5万元（含5万元）
50%
5-10万元（含10万元）
60％
10-20万元（含20万元）
70％
20-30万元（含30万元）
80％
30万元以上
90％
居民大病起付标准、支付方式及比例：
居民大病是指参保人在居民基本医疗保险按规定报销以后的基础上，个人自付的属于三大目录类的医疗费超过15000元以上，予以分段累加报销。
贫困居民大病起付标准、支付方式及比例：
起付标准
费用区间
报销比例
9000元
0-5万元（含5万元）
55%
5-10万元（含10万元）
65%
10-20万元（含20万元）
75%
20-30万元（含30万元）
85%
30万元以上
95%
贫困人员居民大病起付标准为0.9万元，享受大病保险支付比例提高5%。
新生儿政策 :
新生儿自出生之日起3个月内完成兵团居民基本医疗保险参保缴费的，可享受落地参保、追溯报销自出生之日起至缴费当月居民基本医疗保险待遇。
新生儿出生超过3个月的，按照《关于暂无身份证号码等人员参加兵团居民社会保险有关问题的通知》有关规定，执行新生儿当期参保缴费，当期享受居民基本医疗保险待遇。
简单理解就是假如新生儿是1月1日出生，父母在4月1日前给孩子交了居民医疗保险的，可以报销孩子出生到当月所发生的医疗费用。如果孩子在4月1日之后交了居民医疗保险的，就只能报销缴费次月以后发生的医疗费用了，之前发生的费用报销不了。
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