来源:[db:来源] 时间:2022-05-07 15:37:56
买了意外险的朋友们,不知道有没有注意到保障责任的这行字:
意外身故:意外发生之日起,180天内身故的才赔;
意外残疾:意外发生发生之日起,180天内达成残疾的才赔;
意外医疗:意外发生之日起,180天内的医疗费用才报销。
这合理吗?
从保险公司的角度而言,挺合理的。
设定180天的期限,是为了保证后续的理赔是由该意外导致的,防止骗保。
但从消费者角度考虑,这样的规定未免不近人情。
比如:
意外车祸,经过抢救,在180天死亡;
意外车祸,没死,由于持续治疗,到180天后才能做残疾鉴定;
意外骨折,植入钢板,180天去拆除钢板...
如果保险公司以“超过180天”而拒赔,我们能告赢吗?
来看个案例。
1、
2015年11月,车某投保了一份意外险,意外身故残疾保额10万元,意外医疗5万元。
2020年8月8日,车某由于跌倒入院治疗,被诊断为左肩关节脱位,住院治疗6天后出院,出院医嘱为:建议到上级医院就诊。
保险公司也是痛快地赔付了768.74元的意外医疗保险金。
到了10月15日,车某再次入院治疗8天,保险公司再次赔付了65.02元。
等到了10月31日,车某按照医嘱转到上级医院进行治疗,花费了53472.75元,这次,保险公司却不愿意赔了。
原来呢,保险公司在调查中发现,在首次住院也就是8月8日的病历中写到:左肩关节脱位4个月,推测骨折发生在4月份。
同时在第三次住院的病历上车某主诉:左肩关节疼痛,活动受限6个月,6个月前女儿摔下床自己托举保护女儿时不慎左肩关节受伤,伤后出现疼痛,活动障碍。
这两张病历报告可以证明车某发生意外的时间是4月份,而第三次住院是10月31日,已经超过180天。
根据意外保险合同规定:
被保险人因遭受意外伤害并进行治疗,我们就其事故发生之日起180日内实际支出的合理且必要的费用给付“意外伤害医疗保险金”。
因此对第三次住院期间的费用,意外医疗不予理赔。
车某不服,就把保险公司告上了法庭。
法院审理后认为:
第一,保险公司不能证明第三次住院是非意外原因导致的住院;
第二,这三次住院均是对左肩关节拖尾的治疗,系8月8日意外事故导致的人身伤害的持续性治疗行为,符合保险事故发生之日起180天内的治疗费用,判决保险公司赔偿48366.24元。
保险公司不服,上诉二审,二审维持了原判。
——裁判文书号:(2021)辽03民终4189号
2、
好了,官司说完了,我们来看看启发。
就经验来说,一般涉及到比较大的理赔金额,保险公司就比较谨慎,喜欢调查,喜欢玩文字游戏。
像这种不太合理的“180天条款”,就很可能成为保险公司的拒赔理由。
但只要我们有充分的证据,证明相关事故与之前的意外有直接关系,法院会支持我们的。
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